昨年1月にポートランド国際空港から出発したアラスカ航空のフライト1282便が、出発直後にドアプラグパネルが飛ばされるという恐ろしい事故を起こし、その結果すべての乗客が無事だったのは乗務員の英雄的な行動によるものであると、国家運輸安全委員会（NTSB）の議長ジェニファー・ホメンディが火曜日に述べました。
ホメンディ氏は、「乗務員は英雄になる必要はなかった。この事故は決して起こるべきではなかった」と言及しました。
この事故が起こらなかったのは、ボーイングと連邦航空局（FAA）がボーイング737マックスの安全性を十分に確保していればということを強調しました。
NTSBは、この事件に関する17か月間の調査を経て、ドアプラグパネルを固定するボルトが修理の過程で取り外され、再装着されることがなかったことを発見しました。
また、ホメンディ氏は「このような事故は、複数のシステム障害が発生したときにのみ起こる」と述べました。
新たに就任したボーイングのCEOケリー・オーエルバーグ氏は、昨年夏から多くの安全改善を行ってきたが、さらに多くのことを成し遂げる必要があると指摘しました。
NTSBは、類似の事故を防ぐためのいくつかの勧告を火曜日の会議で承認する見込みです。
アラスカ航空1282便の事故は、ポートランド、オレゴンの空港から離陸してから数分後に発生し、急激な空気の真空がキャビン内の物を吸い出し、地面に散乱させました。
7人の乗客と1人の乗務員が軽傷を負ったものの、死者は出ませんでした。パイロットは無事に飛行機を空港に戻しました。
酸素マスクが落ち、携帯電話が飛び交ったこの事故は、飛行機が1万6千フィートの高度に達した際に発生しました。
急激な減圧により酸素マスクが落下し、いくつかの携帯電話やその他の物体が穴を通じて飛び散る中、171人の乗客は風と恐ろしい音に対処しなければなりませんでした。
フライトの最初の6分間は平穏でしたが、ボーイング737マックス9は巡航高度に向かう途中で時速400マイル以上で飛行していました。
乗客は、「大きな“バン”という音を聞き、非常に強い風で誰かの背中のシャツが引き裂かれました」と証言しました。
ある乗客は、「何かが間違っていることは分かっていました。どれほど深刻かは分からず、私たちが墜落するかどうかも分かりませんでした」と述べました。
飛行機の左翼の後ろにある動作不良の非常出口を覆っている2フィート×4フィートのパネルが飛び去りました。
このフライトで7席は空いており、その中には開口部に最も近い2つの席が含まれていました。
ボルトが不足していたことで、ボーイングの製造に問題があることが浮き彫りになりました。
飛行機のパネルはサプライヤーのスピリット・エアシステムズによって製造され、ボーイングの工場で修理のために取り外されましたが、ドアプラグを固定するボルトは再装着されませんでした。
誰がパネルを取り外したのかは不明です。
NTSBの予備報告によると、ボーイング工場での修理作業後に4本のボルトが取り替えられなかったことが明らかになっていますが、同社はその作業が文書化されていなかったと主張しています。
調査官たちは、パネルが154フライトの間に徐々に上に移動していたことを確認しましたが、最終的にそれが飛び去ったのです。
ボーイングの工場労働者は、NTSBの調査官に対し、作業を急かされるプレッシャーがあり、資格のない業務に取り組むよう求められたことを述べました。
その中には、特定の飛行機でドアプラグの開閉を行う業務も含まれており、24人のドアチームのうち、これまでにこのプラグを取り外したことがあるのは1人だけで、その人物は休暇中でした。
あるボーイングのドアインストーラーは、「手抜きをするように指示されたことはなかったが、皆がアセンブリーラインを進めるためのプレッシャーを感じていた」と述べました。
「それが間違いを生む原因です。人々は迅速に作業しようとします」と彼は調査官に語りました。
調査官は、ボーイングが製造に関する経験が不足している新入社員を十分に訓練していなかったこと、そして新型コロナウイルス感染症の流行後に採用された多くの人々が経験不足であることについても触れました。
さらに、NTSBはボーイングがドアプラグを適切に再装着するための強固な安全慣行を持っていなかったことと、FAAの検査システムが製造における体系的な故障を適切に把握できなかったことを指摘しました。
ボーイングは2015年の和解に従い、より厳格な安全基準を採用する必要がありましたが、そのプランはこの事件が起こる2年前からしか運用されておらず、まだ開発中でした。
FAAは、ボーイングの製造に対して年に50回以上の監査を定期的に実施していますが、これらの監査で何がカバーされているかについては明確な基準がありません。
ボーイング737マックスに関する問題は、同社にとって一貫して悪影響を及ぼしています。
737マックス版は、2018年のインドネシアでの事故や2019年のエチオピアでの事故により346人が死亡した後、特に注目を集めてきました。
調査当局は、これらの事故が誤った読み取りを提供するセンサーに依存したシステムによって引き起こされたことを解明しており、パイロットが再度制御を取り戻すことができなくなったとしています。
2回目の事故後、マックスジェットは世界中で運航停止となり、ボーイングはシステムを再設計しました。
先月、司法省はボーイングがマックスについて米国の規制当局を誤解させたという申し立てに対して刑事起訴を免れるための合意に達したと発表しました。
連邦航空局の規制当局は、ボーイング737マックスの生産を月38機に制限しており、同社が安全慣行を強化したことを確認しています。
ボーイングは昨年オーエルバーグ氏を新たに雇用し、製造プロセスを改善するために品質の上級副社長の新しい職位を設けました。
今月初め、ボーイングはエア・インディアが運航する787型機が離陸直後に墜落し、270人以上が死亡したというニュースが報じられました。この墜落の原因はまだ特定されていませんが、これまでのところ、このモデルに欠陥は見つかっていないとされています。
画像の出所：oregonlive