77歳の退職教師キャロル・クルックスは、毎朝、在宅介護 provider フローレンス・オーウエンズの助けを借りて一日を始める。
オーウエンズは料理をし、シャワーの手伝いをし、医療機関への送迎を行う。
クルックスはオークランドのセクション8ハウジングに住み、月に1,000ドルの社会保障で生活しているため、在宅ケアを資金提供するためにメディ・カル、つまりカリフォルニアのメディケイドに依存している。
「家族が助けてくれる人ばかりではない」というクルックスの言葉がその状況を物語る。
在宅支援サービスは、障害や慢性疾患、加齢に伴う状態を持つ人々が独立して生活することを可能にするものであり、クルックスにとっては充実した生活と耐え難い生活との境界線である。
彼女は、手術後の短い入院生活が、長い待機時間や洗濯物の紛失、無作為のルームメイトといった印象を残したため、介護施設に強制的に入所させられることを考えるだけでも耐え難いと述べた。
「それは倉庫のような側面がある」と言い、「その考えだけで気分が悪くなる」と続けた。
この「シビック」のエピソードは、メディケイドへの連邦の削減が地域の患者、長期的なケア労働者、都市の医療安全網にどのように影響するかを考察し、重要なサービスを守ろうとする人々の声を紹介する。
クルックスの恐れと不安のレベルは、トランプ政権が新たに提案した1兆ドル以上のメディケイド削減が、サンフランシスコの人口250,000人以上に影響することを思い起こさせる。
市の人口の約3分の1を占めるこの数字には、52,000人の子供や35,000人の高齢者、障害者が含まれる。
メディケイドは、連邦政府と州の共同のパートナーシップとして、低所得者や重大な医療ニーズを持つ住民にサービスを提供するために設計されているのとは対照的に、メディケアは高齢者や一部の障害者向けの連邦健康保険プログラムである。
ドナルド・トランプ大統領は、無駄や詐欺、虐待を排除することに焦点を当て、メディケイドを削減しないと繰り返し誓っていた。
「私はメディケイドについて何も手を付けない」と彼は5月の声明で言った。
しかし、議会の予算指示は、2017年の税制改革法案を延長するための費用を相殺するために、削減を指示していた。
この法案は主に企業や高所得世帯に利益をもたらすものであると、政策優先センターも示している。
カリフォルニア州は、毎年メディケイド資金として810億元以上を受け取っており、それは州のメディカルのコストの約3分の2を賄っている。
サンフランシスコのシェアは21億ドルであり、市の安全網サービスや公衆衛生プログラムを支え、雇用を支え、地域経済の主要なセグメントに貢献している。
6月に行われたサンフランシスコ健康委員会の会議で、サンフランシスコ健康ネットワークの最高執行責任者タンジェリン・ブライガムは、メディケイド削減が「壊滅的な影響」を与えると言った。
「重要なプログラムが資金不足になる」とブライガムは述べた。「現時点では、どのプログラムがそうなるかはわからない。」
メディカルの役割は在宅ケアサービスにおいて非常に重要であり、わずかな払い戻しの削減がサービスを持続不可能にすることもある。
サンフランシスコには、28,000人以上の介護者によって支えられる29,000人の在宅ケア受給者がいる。
そのほとんどにとって、メディケイドは私的保険やメディケアにほとんどカバーされないため、唯一の手段である。
メディケイドが削減されると、在宅支援サービスが最初に切られることが多い。これはオプションとみなされるからだ。
ギャビン・ニューサム知事は、在宅ケアプロバイダーの時間を制限し、プログラムから不法移民を排除し、資産テストを復活させる提案を行っている。
今年の予算交渉ではこれらの措置は却下されたが、支援者たちは、連邦の深刻な削減の下で再発する可能性があると警告している。
健康専門家は、このような削減がケアワーカーの深刻な不足を悪化させ、雇用の安定性を低下させ、わずかな賃金をさらに低下させる危険があると警告している。
「この労働力は、ほとんどが貧困で生活している」とカリフォルニア最大の長期ケア労働組合、サービス従業員国際連合（SEIU）ローカル15の会長アルヌルフォ・デ・ラ・クルーズは語る。
資金の喪失は、サンフランシスコの在宅ケア受給者の生活を不安定化し、危険にさらすことになるだろうとデ・ラ・クルーズは言った。
「サンフランシスコ郡には、約29,000人の在宅ケアの受給者を収容できるスキルのあるケアベッドは不足している」と彼は述べ、「この法案がもたらす影響は致命的であると想像できるシナリオはない。」
在宅介護者であり、SEIUローカル2015の地域リーダーであるボクシネット・キングは、労働者が数十年の努力を常に攻撃されていると感じている。
「デジャヴのようだ。制度が機能しているときに、彼らは戻ってきてそれを破壊しようとする」と彼は語った。
「どうしてそんなことができるのか？私たちはお互いを助け合うべきなのに、彼らはそれを破壊し続けている。」
健康プログラムを削減する方法は、3つの側面から成り立つとブライガムは指摘した：適格性の制限、カバーする内容の削減、または提供者への支払いの削減である。
連邦計画は、特に働く要件と煩雑な書類規則を通して適格性を狭めることに重点を置いている。
2027年から、メディケイド受給者は年に1回の更新の代わりに、6ヶ月ごとに適格性を証明する必要がある。この変化を「書類による死亡」と呼ぶ批評家もいる。
クルックスにとって、これらの官僚的ハードルは大きな意味を持つ。
「更新のために書類が届いたら、すぐに提出するつもりだ」とクルックスは言った。「なぜなら、彼らは忙しいだろうし、私は失格になりたくないからだ。」
2028年からは、メディケイド拡張の下でカバーされる成人に対して35ドルのコペイが課される新しいルールも導入される。
貧困線をわずかに超える収入の成人は対象であり、子供、高齢者、障害者は免除されているが、専門家はコペイが低所得者のルーチン医療を求める意欲を阻害し、高額な緊急訪問へと押しやる恐れがあると警告している。
研究もそれを裏付けている。ジョージタウン大学の研究では、わずかな費用負担が低所得患者のケアを減少させ、より深刻な健康状態を引き起こし、最終的には長期的な医療費の増加につながることが示されている。
立法者たちは、数百万のカバレッジを剥奪する可能性がある働き要件を提案している。
この対策の下では、19歳から64歳の成人はメディケイドに残るためには月に80時間の働きを証明しなければならない（ただし、免除が必要な場合を除く）。
下院議長マイク・ジョンソン（ルイジアナ州）は、メディケイドは「2人の小さな子供を持つシングルマザー」を支援するものであり、「ソファでビデオゲームをしている29歳の男性」をサポートするものではないと述べた。
しかし、健康専門家や地元の担当者は、そのイメージは現実と一致しないと指摘している。
ブライガムは、カリフォルニアのメディケイド受給者の63%がすでに働いているとの研究を示した。
他にも、学校や介護、障害という正当な障害を抱える人々がいる。
サンフランシスコでは、87,000人のメディ・カル受給者が働く成人である。
「ですから、働こうとしない人々がいるという考えとは違う話をしている」とブライガムは言った。
反対する人々は、労働要件が高価な官僚主義を生み出すばかりでなく、雇用を増加させることなく、そのために混乱した報告システムが期限を逃す原因と変わるのを避けると主張している。
アーカンソー州では、最初の州でこの政策を実施した際に、18,000人以上の人々がカバレッジを失ったのは、仕事を拒否したからではなく、混乱した報告システムのために期限を逃したためであった。
ケアへの障壁は、公的コストを長期的に増加させる。サンフランシスコだけでも、2022年に避けられた可能性のある入院が約7,000件発生しており、これは平均的な入院による費用で、システムに1億2800万円のコストがかかるという州のデータが示している。
これからの戦い
サンフランシスコ地域クリニック連合は、連邦計画に対抗して動き出している。
この連合は、昨年約110,000人の患者にサービスを提供した市全域に29のサイトを持つ12の医療センターのパートナーシップである。
元下院議長ナンシー・ペロシや州上院議員スコット・ウィーナーなどの著名なリーダーが、地元の集会やオンラインキャンペーンに参加しており、削減に抗議している。
しかし、この法案の設計は抵抗を複雑にしている。 多くの条項は中間選挙の後に遅れて適用され、10年にわたって段階的に導入されるため、批評家はこれが公衆の反発を和らげ、立法者に政治的なカバーを与える構造だと考えている。
一方、クルックスは自分にできることをしている。
「署名や手紙を求められたメールにたくさん答えている」と彼女は言った。「オープンな人たちと話をしている。
でも、多くの人々はそれを考えたくないと思っている。でも、そうしたら彼らは支払うことになる。」
画像の出所：sfpublicpress