カリフォルニア州の州法案が、ホームレスの人々に対する街医療プログラムのサービスを拡大することを提案している。
この改革は切実に必要とされていると支持者たちは語っている。今のところ、街医療の医療提供者は、専門家への紹介や車椅子のような医療用品へのアクセスを保険の要件のために制限されている。
一方、反対派は、この拡大が高額になるため、州が重大な予算問題に直面している時に実施するのは不適切だと主張している。
この状況の背景には何があるのだろうか？
街医療プログラムは、カリフォルニア全土の歩道や川床、橋の下で生活している人々に直接医療を提供するものである。
医師たちは通常、1日のうちに数十マイルを運転し、バックパックを背負って、テントや仮設シェルター、車両など、患者がいる場所に直接訪問する。
ロサンゼルス郡では、47,000人以上が屋外に住んでおり、この地域は国内で最も多くの無宿者人口を抱えている。
その人口は、慢性疾患、精神的健康障害、依存症など、全体の人口に比べて不均衡に高い率で直面している。
ロサンゼルス郡の無宿者は、全体の人口の4.5倍の死亡率を記録していると、保健所のデータが示している。
USCストリートメディスンのディレクターであるブレット・フェルドマンが南カリフォルニアで街医療を始めた10年前、その時点で州内には6つのチームしかなかった。
フェルドマンは、当時の街医療は「急進的な過激派運動」だったと振り返っている。
それ以来、フェルドマンのチームのようなプログラムは主流の医療システムに受け入れられるようになり、現在州内には70以上のプログラムが存在している。
ロサンゼルス郡にはそのうち12以上がある。
2022年に大きな変化があり、カリフォルニア州医療サービス局がメディケイドの健康プランに対して街医療の提供者が無宿者のためのプライマリケア提供者として認可され、報酬を受け取ることができるというガイダンスを発表した。
その翌年、連邦メディケアおよびメディケイドセンターは街医療のための新しい請求コードを作成し、全国で医療費が支払われるようになった。
USCの影響力あるストリートメディスンプログラムの共同設立者でありディレクターであるフェルドマンは、現在6つのチームを監督し、年間約1,200人の患者を治療している。
しかし、メディケイドの管理ケア健康プランに対する州のルールは、患者ケアが一つのプライマリケア提供者を通じて調整されることを要求しているため、フェルドマンのようなプログラムは、無宿者に対して全面的なケアを提供することができない。
カリフォルニアでは、現在ホームレスの人々に対する保険のカバレッジはどうなっているのか？
2023年のUCSFの調査によると、80％以上の無宿者カリフォルニア人は健康保険に加入している。
そのほとんどはメディケイドプログラムであるメディカリによって提供されており、障害者や低所得者に対して無料または補助金の付いた健康保険を提供している。
それでも、調査によると、ロサンゼルスの無宿者は基本的な医療ケアのために緊急治療室や救急搬送に不均等に依存している。
地域のメディカリプランの多くは、患者に郵送でプライマリケア提供者を選ぶように招待している。
その医師は、そのネットワーク内のすべてのケアを調整する役割を担っている。
郵便物を受け取れない人たちには、自動的にプライマリケア医が割り当てられる。
無宿者カリフォルニア人の90％以上は、州の立法分析によれば、プライマリケア医に訪れたことがなく、保険の給付を利用したことがない。それでも、その医師は、現在のメディケイドルールの下で「医療的に必要なサービス」を彼らに対して注文できる唯一の人である。
フェルドマンは、USCの街医療プログラムで、毎日出会う患者たちが自分が手助けできない状況にあると語った。
現在のルールのもとで、彼はX線の注文、車椅子の処方、専門医への紹介ができない。
「道で彼らを見たとき、私は彼らのプライマリケア医ではないので、基本的なことを注文することができない」とフェルドマンは述べた。
「彼らが見ない医師だけがそれらのことを注文できるのです。」
アセンブリ法543号は、フェルドマンが法案の著者であるマーク・ゴンザレスと共に作成したもので、この法律はその状況を変えることを目的としている。
この法案は今夏、州議会で全会一致で通過し、8月29日に州上院の予算委員会公聴会が開かれる予定である。
支持者たちはなぜこの改革が必要だと言っているのか？
メディカリの管理ケア健康保険プランは、州の納税者によって資金提供されており、患者一人当たりの月額料金で支払われる。
そのお金は、患者がその保険を利用するかどうかに関わらず支払われる。
フェルドマンは、これがほとんどのメディカリ患者には機能していると述べている。
多くは、調子が良いときには医者に行かず、費用を抑えることができる。
しかし、電話や交通手段を確保できない無宿者は、医療の予約をするのが難しい。
無宿者患者が利用できる保険の利益との間に大きなギャップがあるとのことだ。
「特定のグループ、保険グループが予防を受ける上で多くの障壁を作っている」とゴンザレスは言った。
「それを行うことは人々を癒すことが目標であれば、できません。」
あるメディカリ健康保険プランは、その課題を認識しており、L.A.ケアは全米最大の公営健康プランであり、200万人以上のメンバーがいる。
L.A.ケアのコミュニティヘルス部門のシニアディレクターであるチャーリー・ロビンソンは「問題だと認識している」と語った。
「ほとんどのメンバーにとって自然な状況です。まずはPCPに行って、そこから紹介を受ける必要があります。
でも、これはこの人口には適していないことです。」
L.A.ケアは、ロサンゼルス郡の無宿者の約70％をカバーしていると推定している。
このエージェンシーは、ストリートメディカルプログラムと協力し、その実践者がL.A.ケアのネットワーク内でプライマリケア提供者になれるようにする、自身の「フィールドメディスン」パイロットプロジェクトを昨年始動させた。
それでも、このエージェンシーは「コンセプト的にAB 543と一致している」とロビンソンはLAistに語った。
新しい法律のコストはどのくらいになるのか？
カリフォルニア州財務省は、街医療法案に反対しており、その理由はコストにある。
この州機関は、州知事ギャビン・ニューサムのオフィスに財政政策を助言しており、最近の分析ではAB 543は新たに承認されていない数千万ドルの支出を州に強いると述べている。
「メディカリの範囲を拡大する努力は、年次予算のプロセスの一部として考慮されるべきである」と同機関は述べており、新しい立法に反対の意見を表明している。
もし承認されれば、この法案は提供者と街医師の間の新たな調整を必要とし、新しい追跡番号が必要になる。
州の財務省は、ニューサムが2021年に同様の街医療立法を否決したことを指摘した。
ゴンザレスは、この法案が予防的であり、無宿者が緊急治療室を訪れるよりも安価になると主張している。
「これは防御の第一線です」とゴンザレスは言った。「街医療は予防的であり、それらの資源を塞がないためのものです。」
現時点で、街医療提供者は、保険プランがすでに支払われているべきサービスの費用の多くを負担しているが、実質的には受け取っていない。
街医療提供者Healthcare in Actionの医療ディレクターであるホセ・ルイス・ゴンザレスは、6月に州上院で法案を支持する証言を行い、プライマリケア提供者にアクセスできない患者の例を挙げた。
「納税者はこの紳士が保険を持っているために支払っています」とゴンザレスは言った。「彼には保険があるのに、アクセスできないのです。我々がそのサービスを提供することで、私たちは本当に支払っていないのです。」
先月のルポの中で、USCのフェルドマンは患者であるダスティン・スタトラーを見かけた。
彼はロサンゼルスのウエストレイク地区の抑圧された壁に寄りかかっていた。
彼は、透析治療を受けた後に緊急治療室を退院してきたばかりだった。
10年間ホームレスだったスタトラーは、腎臓が機能不全に陥っている。
フェルドマンは、食料や基本的な医薬品を提供することができたが、現在のルールのもとでは、スタトラーを腎臓専門医に紹介することはできなかったと言う。
「彼には週に三回の透析が必要です」とフェルドマンは語った。「彼が透析のために紹介を受けるのを1、2か月待つことになれば、彼は死ぬでしょう。」
トランプ政権のメディケイド変更はカリフォルニアに何をもたらすか？
AB 543は、無宿者を自動的に保険に登録させることで、2027年に予定されているトランプ政権による変更に備えたより大きな安全網を提供することになると、この法案の支持者たちは主張している。
その年、メディケイド受給者は、給付を受けるために仕事を持つことが要求されると言われている。
トランプの「美しい大きな法案」は、メディケイドの労働要件を発表し、特定のグループに対する免除をリストしている。
それには、障害者、物質使用障害のある人、または深刻な医療条件のある人々が含まれる。
しかし、提供者たちは、公式な診断や他の書類が必要な場合もあり、それらを証明するのが難しいと述べている。
この作業は街医療提供者に負担がかかることになるだろう。
もし街医療の医療提供者が無宿者をメディケイドに自動的に登録できるようになるなら、事前にその人々が無資格とならないよう助けることが可能になるという。
「我々は彼らを今治療し、その後すべての書類を完了するための時間を得ることができる」とフェルドマンは言った。
USCストリートメディスンの副医療ディレクターであるドクター・カティア・クノップは、彼女の役割が変わり、無宿者の保険権利を守ることになると予想している。
彼女は、これらの保険の課題が最終的にはもっと無宿者が緊急治療室に入る結果となり、全体のコミュニティでの待ち時間の増加につながると思っている。
「緊急治療室が非常に混雑するようになり、6時間待ちから24時間待ちになり、誰にとっても不可能な状況になることがあります」と彼女は述べた。
画像の出所：laist