国立運輸安全委員会（NTSB）は、ポートランド国際空港からの離陸後にドアプラグパネルが飛び出したボーイング737マックス9機の事故について、17か月にわたる調査を行った結果、ドアプラグパネルを固定する4本のボルトが取り外され、その後の修理中に再装着されていなかったことを発表しました。
この事故は、アラスカ航空便1282号が離陸して数分後に発生し、激しい空気の渦を生じさせました。
乗客7名と乗務員1名が軽傷を負いましたが、177人の搭乗者全員が命を落とすことはありませんでした。
パイロットは安全に機体を引き返させ、空港に着陸しました。
ボーイングとスピリット・エアロシステムズ（ドアプラグを製造・取り付けた会社）は、ボルトが欠落している場合でもパネルを固定できる再設計を進めていますが、その改良がFAAによって承認されるのは早くても2026年になる見込みです。
NTSBは、両社および規制機関がすべての737マックス機に新しいパネルを後付けするよう求めています。
ボーイングとFAAは、この事故以降に訓練やプロセスを改善したとNTSBは報告していますが、委員会の職員は、製造リスクをよりよく特定し、これらの問題が再発しないように対処する必要があるとも指摘しています。
ボーイングは、このNTSBの商業報告を精査し続けると発表しました。
ボーイングの声明では、「私たちはこの事故を遺憾に思っており、安全性と品質の向上に向けて引き続き努力しています」と述べています。
NTSBのジェニファー・ホメンディ委員長は、離陸直後にドアプラグパネルが飛び跳ねた際に、乗組員の英雄的な行動が皆の命を救ったと強調しました。
しかし、ホメンディ氏は「乗組員が英雄である必要はなかった。この事故は決して起こるべきではなかった」と述べ、ボーイングの製造および安全監視の不備と、FAAによる不十分な検査と監査がこの恐ろしい不具合を引き起こしたと指摘しました。
ホメンディ氏は、ボーイングの新CEOケリー・オートバーグ氏が昨年夏に就任して以来、安全性向上のために努力していることを評価した一方で、さらなる改善が必要であるとも述べました。
NTSBは、ボーイングが訓練と安全基準を改善し、すべての関係者が行動を文書化する必要があることを理解するようにすることを勧告しました。
また、すべての社員が会社の安全対策を経営者と同じように理解する必要があるとも指摘しました。
NTSBは、FAAに対しても、監査や検査が過去の問題や体系的な問題に基づいて重要な分野に焦点を当てるよう促し、同機関もボーイングの安全文化を評価し、2歳未満の子どもが適切な拘束具で自分の席に座ることを求められないという長年の方針を再考するように提言しました。
NTSBが発表した多くの勧告は、昨年発表された運輸省監察総監の報告書と重なり、FAAはすでにその実施に向けて取り組んでいます。
FAAは声明の中で、「アラスカ航空のドアプラグ事故以来、ボーイングの監督方法が根本的に変更されており、ボーイングが体系的な生産品質の問題を解決することを確実にするために、今後も積極的な監督を続けていく」と述べました。
また、「私たちはボーイングのパフォーマンスを積極的に監視しており、必要な変更の実施に関して毎週同社と進捗や課題を確認している」と付け加えました。
事故は飛行が14,830フィートの高さに達した際に発生し、酸素マスクが降下し、突然の減圧により携帯電話や他の物体が機体から外に吸い出されました。
乗客や乗務員は、風や轟音に対処しながら、この騒がしい状況に直面しました。
フライトの最初の6分間は平穏でしたが、機体は航行高度の半分に達し、時速400マイル以上で飛行している時、乗客は大きな「爆音」を聞き、非常に強い風が誰かの背中のシャツを引き裂きました。
AP通信に話したケリー・バートレット氏は、「何かが間違っているということは分かりました。しかし、具体的に何がまた、どれほど深刻な事態なのかは分かりませんでした。墜落するのではないかとも思いました」と語っています。
吹き飛ばされた2フィート×4フィートの機体の一部は、左翼の後ろにある使用されていない非常口を覆っていたもので、アラスカ航空便1282号の近くの座席は、空いている座席が7席しかありませんでした。
NTSBのメンバーであるJ・トッド・インマン氏は、アラスカ航空の事故が海の上で発生していたら、さらなる惨事になっていた可能性があると指摘しました。
しかし、同社は、未解決の燃料ポンプのメンテナンス問題に対応するため、すでにフライト1282号で使用された機体を上空飛行に制限しており、FAAの要求を超えた行動をとっていました。
ボルトが欠落したことがボーイングの製造における問題に焦点を当てました。
飛び出したパネルは、ボーイング工場で作業員が5本の損傷したリベットを修正するために取り外されましたが、ドアプラグを固定するボルトは再装着されていませんでした。
誰がパネルを取り外したのかは不明です。
NTSBの予備報告では、修理作業後に4本のボルトが取り付けられなかったが、その作業は文書化されていなかったとされました。
調査官は、ドアプラグは、この事件の前の154回のフライトにわたって徐々に上昇していたことを突き止めました。
ボーイングの工場作業員は、NTSBの調査官に対し、作業が速すぎるというプレッシャーを感じ、資格のない仕事をさせられていたと証言しました。
ドアチームにいた24人の中で、ドアプラグを取り外したことがある者は1人だけで、彼はその作業を行っているときに休暇を取っていました。
プラグが再装着される際、ドアチームの誰も作業していなかったことが、調査官によって確認されました。
NTSBの専門家は、ボーイングが製造に関する背景を持たない新しい作業員の訓練を十分に行っていなかったと指摘しました。
また、パンデミック後に採用された多くの作業員は新人であり、明確な現場訓練の基準も不足していました。
NTSBスタッフは、ボーイングがドアプラグを正しく再装着するための安全基準を十分に設けておらず、FAAの検査システムも製造の体系的な失敗を十分に見破っていなかったと報告しました。
2015年の和解により、ボーイングはより厳格な安全基準を採用することが求められましたが、NTSBによると、特定のアラスカ航空機が作られるまでの約2年間はその計画が進行中でした。
FAAは、ボーイングの製造に対して年間50件以上の監査を定期的に実施していますが、その監査がどの部分をカバーするのか明確な基準はないとされています。
同機関は過去の検査記録を5年以上で廃棄することが多く、検査計画も過去の発見に基づいていないことがありました。
ボーイング737マックスの問題を受けて、同機種は2018年と2019年にインドネシアとエチオピアで発生した二件の事故で346人の命を奪ったことで知られています。
調査官は、これらの事故が誤ったセンサーの読み取りに基づいて機体のノーズを下に押し込むシステムが原因で、パイロットが制御を取り戻せなかったと確認しています。
二件目の事故後、マックス機は世界中で運行停止され、ボーイングはこのシステムを再設計しました。
先月、司法省は、マックス機に関して米規制当局を誤導した疑いでボーイングが刑事起訴を回避する合意に達したと報じられました。
FAAはボーイング737マックスの生産を月38機に制限しており、同社が安全性を維持しつつより多くの航空機を製造できる自信が持てるまでその制限を解除する計画はないとしています。
ボーイングは昨年オートバーグ氏を新CEOとして迎え、製造の改善を促進するために品質の上級副社長の新ポジションを設けました。
同社は今月に入って、エアインディアが運航していた787型機が離陸直後に墜落し、270人以上が命を落としたニュースでも再び注目を浴びました。
この墜落の原因はまだ特定されていませんが、このモデルは強固な安全記録を持つため、大きな欠陥が見つかっていないと報じられています。
画像の出所：oregonlive