マサチューセッツ州市の医療分野において、医療提供者が治療を始める前に保険会社から承認を得るべきかどうかについての意見が分かれており、この問題が患者にとって重大な影響を及ぼすことから、再び州議会に改革を求める声が高まっています。
影響力のある団体であるマサチューセッツ医療協会（Massachusetts Medical Society）やマサチューセッツ病院協会（Massachusetts Health and Hospital Association）は、事前承認の改革を求める声を再度上げており、このプロセスが医療に必要なケアの遅延を引き起こしていると主張しています。
一方、マサチューセッツ健康保険協会（Massachusetts Association of Health Plans）に代表される保険会社は、州議会が彼らの医療決定に対する追加レビューの権限を制限すれば、保険料が上昇する可能性があると反論しています。
この恒例の議論は、金融サービス委員会の公聴会で再び注目を集めており、州の高官、患者、企業が医療費の増大に懸念を表明している中で展開されています。
マサチューセッツ医療協会の政策及び政府関係部門のディレクター、レダ・アンダーソンは、事前承認が「我々のメンバーから聞く中で最も重要な問題である」と lawmakers に伝えました。
アンダーソンは、「事前承認は本来、高額な新たな治療法に対する保険会社の費用管理の手段として始まったが、今ではあまりにも広まってしまい、無駄を創出する要因となっています。
このプロセスは、医療提供者や病院、診療所にコストの負担を押し付けており、事前承認の処理を専門に担当するスタッフを採用・維持しなければならなくなっています。
これにより、臨床スタッフを直接ケアのために維持することが難しくなっています。」と述べました。
この公聴会には、事前承認の取り締まりを支持する医師が多数出席し、保険会社による強制的なレビューのために患者が治療を受けるのを妨げられているケースを共有しました。
マサチューセッツ家庭医協会のウェイン・アルトマン副社長は、「私たちが保険会社と連絡を取り合い、承認を得ようとするのは毎週の出来事です。」と述べました。
「ほぼ毎日、事前承認の壁にぶつかることが約束されている。」とアルトマン氏は警鐘を鳴らしました。
マサチューセッツ健康保険協会のプレジデント、ローラ・ペルグリニは、事前承認は「慎重に選択的に使用されている」と主張しました。
彼女によると、行動健康サービスの約2%と、処方薬の約4分の1がこの追加レビューの対象になっていると言います。
また、彼女は2023年にMAHPが資金を提供したミリマン（Milliman）の調査を指摘し、マサチューセッツ州が事前承認を廃止すれば商業保険料が会員一人当たり年間約600ドルから1500ドル上昇する可能性があることを明かしました。
「保険プランは、マサチューセッツ州法の下で厳しいタイムラインを遵守することが求められており、事前承認の要求に対して2営業日以内に応答する必要があります。
しかし、遅延はしばしば臨床情報の欠如や不完全な申請、保険側からの連絡への反応がないことが原因です。
こうしたプロセスの問題を解決することが重要であり、質とコスト削減を促進するための重要なツールを排除するのではなく、この問題に取り組む必要があります。」とペルグリニは述べています。
複数の発言者が、金融サービス委員会に提出されている法案（H 1136）を支持しています。この法案は、保険会社の事前承認の手続きを簡素化するもので、人工知能を用いてリクエストを処理するためのガイドラインを設けるものです。
マサチューセッツ州代表、マージョリー・デッカーが提出したこの提案により、業者は事前承認の対象となるすべてのサービス、薬剤、その他の医療項目の検索可能なリストを公表することが義務づけられます。
また、事務的または技術的な問題によって必要なサービスの支払いを拒否することは禁止され、詐欺の疑いがない限り、必要なサービスに対する支払いを拒否することはできません。
さらに、保険者による承認は治療期間中、または少なくとも1年間有効である必要があり、患者が保険を切り替える際に継続補償の「猶予期間」を設けることが提案されています。
このような法案の下では、保険会社は事前承認のケースをより迅速に処理する必要があります。
この法案は、緊急の場合には24時間以内に応答することを要求しており、医師が述べた治療遅延に対する懸念に応えるものです。
テイラー氏は、帯状疱疹と診断された後、悪化する痛みを訴える女性が自らの元に訪れた事例を紹介しました。
彼が処方したパッチは事前承認が必要であったものの、週の終わりの金曜日の午後だったため、彼女の保険会社から回答が得られたのは翌週になったと言います。
彼女は当然のことながら長時間待つことを望まず、処方なしで入手できる弱い薬剤を購入することを選択しましたが、それでは痛みを抑えることができず、既存の鎮痛薬の用量を増やすことになり、新たな軽度のオピオイドも必要になりました。
これにより、彼女の混乱、動揺、転倒のリスクが高まることになりました。
結局、1週間後に元々のパッチ治療が承認され、彼女はその効果の強力で効果的な治療を受けることができました。
テイラー氏は、「そのパッチがうまくいったので喜んでいましたが、承認に1週間かかったことには不満が残りました。その間、患者は痛みを抱え続けていました。」と述べました。
金融サービス委員会と健康保険審議委員会は、昨年、類似の法案に好意的な勧告を出しましたが、その際の法案は上院予算委員会で投票を受けることなく廃止されました。
健康保険審議委員会の共同議長であるシンディ・フリードマン上院議員は、3月に事前承認が議会が改革を追求する際に焦点となるべき領域の一つであると指摘しました。
彼女は「私たちは民間資本および営利医療の巨大な問題を抱えており、それが多くのコストを生んでいる」と述べました。
「それを解決し、その後はプライマリーケアや事前承認という問題に立ち向かうでしょう。それは、彼らが提供することを学んできたケアを提供できないと感じている医療提供者を追い出している要因でもあります。」と彼女は付け加えました。
画像の出所：franklinobserver